宿迁协和人工流产手术知情同意书
患者姓名性别年龄病历号
疾病介绍和治疗建议
医生已告知我需进行人工流产负压吸引手术。
手术潜在风险和对策：
医生已告知我及家属如下人工流产手术可能发生的一些风险，有
些不常见的风险可能没有在此列出，具体的手术术式根据不同病人的
情况有所不同，医生告诉我可与我的医生讨论有关我手术的具体内
容，如果我有特殊的问题可与我的医生讨论。
1.任何麻醉都存在风险。
2.任何所用药物都可能产生副作用，包括轻度的恶心、皮疹等症
状到严重的过敏性休克，甚至危及生命。
3.此手术可能发生的风险：
1)心脑综合征；2)术中或术后出血；3)羊水栓塞，弥漫性血管内凝
血；4)子宫及脏器损伤、需住院观察治疗；5)人流不全；6)漏吸；
7)吸空；8)宫腔积血；
9)感染；10)宫颈、宫腔粘连；11)月经失调；12)继发不孕；13)其
他不可预料情况。
4.我理解如果患有高血压、心脏病、糖尿病、肝肾功能不全、静
脉血栓等疾病或者有吸烟史，以上这些风险可能会加大，或者在
术中或术后出现相关的病情加重或心脑血管意外，甚至死亡。
5.我理解我应提供真实有效的病史材料，否则可能影响手术效果。
特殊风险或主要高危因素
根据患者的病情，患者可能出现以下特殊的并发症或风
一旦发生上述风险和意外，医生会采取积极应对措施。
患者知情选择
我的医生已经告知我将要进行的手术方式、此次手术及术后可
能发生的并发症和风险、可能存在的其它治疗方法并且解答了
我关 此次手术的相关问题。
我同意在手术中医生可以根据我的病情对预定的手术方式做
出调整。
我理解我的手术需要多位医生共同进行。
我并未得到手术百分之百成功的许诺。
我授权医师对手术切除的病变器官、组织或标本进行处置，包
括病理学检查、细胞学检查和医疗废物处理等。
患者签名签名日期年_____年_____月_____日
如果患者无法签署知情同意书，请其授权的亲属在此签名：
患者授权亲属签名与患者关系签名日期年_____年_____月_____日
医生陈述：
我已经告知患者将要进行的手术方式、此次手术及术后可能发生的并发症和风险、可能存在的其它治疗方法并且解答了患者关 此次手术的相关问题。
医生签名
签名日期
